5. LES PRÉSENTATIONS

5. LES PRÉSENTATIONS

5.1. PRESENTATION CEPHALIQUE DE SOMMET
A) diagnostic

  • Repère : petite fontanelle • Au T.V. : On palpe la petite fontanelle triangulaire ainsi que les sutures crâniennes
    B) Prise en charge :
    L’évolution du travail pour les variétés antérieures (O.I.G.A. et O.I.D.A) ne pose en général pas de problème en l’absence d’une disproportion foeto-pelvienne. Par contre pour les variétés postérieures (O.I.G.P. et O.I.D.P), l’évolution de la dilatation et de l’engagement du mobile foetal est plus lente. L’accoucheur devra se donner une période d’observation plus longue que d’habitude sans cependant dépasser le délai normal d’un travail l’accouchement . Cette période d’observation devra être écourtée en cas de complication (S.F.A., D.F.P., etc.), et une césarienne sera envisagée dans les meilleurs délais.
    5.2. PRESENTATION CEPHALIQUE DE FACE
    A) diagnostic
  • Repère : menton • Au T.V. : on palpe le front, les orbites, les globes oculaires, le nez, le maxillaire supérieur, la bouche (le foetus peut vous sucer les doigts), les arcades dentaires , et le menton.
    B) prise en charge:
    En cas de doute, on fera une radiographie abdomen à blanc ou une échographie pour confirmer le diagnostic, car la face peut être confondue avec le siège .
  • Lorsque le menton est en antérieur l’accouchement par voie basse peut être envisagé sauf si S.F.A, D.F.P., etc. • Lorsque le menton est en postérieur, l’expectative est de règle tant que la présentation ne s’est pas fixée. ♦ Si la présentation se fixe en postérieur, on fera une césarienne urgente, car il y a risque d’enclavement de la tête foetale dans le petit bassin avec toutes les conséquences que l’on peut imaginer. ♦ Si la présentation se fixe en antérieur après rotation de 180° de la tête foetale l’accouchement par voie basse peut être possible en l’absence d’une D.F.P. Etant donné que dans la majorité des cas on est obligé de recourir à la césarienne, au lieu d’une attitude attentiste, nous proposons une attitude plus active consistant en la transformation de la face en présentation de sommet. Pour ce faire, on devra au préalable reconnaître l’occiput à la palpation abdominale, ensuite on poussera à l’aide de la face palmaire du pouce de la main gauche jusqu’à ce qu’il ne puisse plus être palpable et que les doigts endo-vaginaux puissent palper la petite fontanelle, enfin on maintiendra la pression sur


l’abdomen jusqu’à ce qu’il y ait une contraction utérine. A la fin de la contraction utérine, on vérifie si la présentation de sommet reste permanente.
5.3. PRESENTATION CEPHALIQUE DE FRONT
A) diagnostic

  • Repère : Nez • Au T.V. : ♦ variété fontanelle : grande fontanelle, arcades sourcilières, nez, globes oculaires, et pommettes. ♦ variété bregmatique : la bosse séro-sanguine masque très souvent les repères que sont la grande fontanelle avec ses 4 sutures croisées.
    B) Prise en charge:
    En cas de doute, on fera une radiographie abdomen à blanc pour confirmer le diagnostic et le différencier d’avec la présentation de face
    L’expectative sera observée tant que la présentation ne sera pas fixée. On fera alors une rupture artificielle des membranes à une dilatation > 6 cm et suivre l’évolution du travail.
  • Si le front se fléchi en face (cfr. face) • Si le front se fixe, on fera une césarienne urgente.
    5.4. PRESENTATION CEPHALIQUE DE BREGMA
    A) Diagnostic
  • Repère: la grande fontanelle et ses 4 sutures croisées • Au T.V.: on palpe au centre de la présentation la grande fontanelle avec ses 4 sutures. La petite fontanelle n’est pas palpable.
    B) Prise en charge
    La césarienne est envisagée si la tête ne s’engage pas ou si elle reste bloquée dans le détroit moyen
    Si par contre la tête s’engage, on peut espérer un accouchement par voie basse. Une épisiotomie sera pratiquée au moment de l’expulsion de la tête foetale pour prévenir une déchirure périnéale grave et fréquente dans ce cas.
    5.5. PRESENTATION DE SIEGE
    A) diagnostic
  • Repère : Sacrum foetal • Examen obstétrical : masse volumineuse et irrégulière au niveau du détroit supérieur, la tête est palpée au fond de l’utérus dans l’une des cornes utérines. Les B.C.F. sont entendus au dessus de l’ombilic du côté du dos foetal.

  • Au T.V.: ♦ Siège complet: on palpe les fesses séparées par le sillon interfessier, le sexe, l’anus, la pointe des pieds. ♦ Siège décomplété: on palpe 1 ou les 2 pieds, parfois le genou • Examens paracliniques: l’échographie ou la Rx. abdomen à blanc confirment le diagnostic
    B) Prise en charge
    Au cours des C.P.N., si la présentation de siège persiste, on devra à la dernière consultation évaluer si l’accouchement par voie basse est possible ou non (A.T.C.D., F.U., déflexion de la tête foetale, placentation).
  • Si l’accouchement par voie basse est impossible ou trop risqué, la gestante sera hospitalisée vers la 38è semaine en vue d’une césarienne élective. Ces circonstances sont : ♦ Primipare de plus de 30 ans ou de moins de 17 ans. ♦ Hauteur utérine importante (> 34 cm) ♦ Utérus cicatriciel ♦ Hydrocéphalie ♦ Déflexion primitive de la tête foetale ♦ Bassin rétréci ou limite ♦ Macrosomie foetale ou B.I.P.> 100 mm, poids > 3500g pour une primipare et > 3700g pour une multipare ♦ Placenta praevia ♦ Foetus fragile (R.C.I.U) ♦ Toutes les autres indications de la césarienne
  • Si le travail ne se déclenche pas spontanément après la 41ème semaine ♦ Si l’accouchement par voie basse est possible, on attendra l’entrée spontanée en travail . A l’admission à la salle d’accouchement, on fera une radiographie abdomen à blanc ou une échographie pour confirmer le diagnostic, évaluer le degré de déflexion de la tête foetale et rechercher les malformations foetales éventuelles. L’échographie a l’avantage dans ce cas de donner la morphologie, la biométrie et donc une estimation du poids foetal, ainsi que la placentation. A l’issue de cette évaluation:
    ♦ Si la voie basse est impossible ou risqué, on pratiquera une césarienne Parfois au cours du travail on peut être amené à pratiquer une césarienne d’urgence (S.F.A., procidence du cordon ). Dans d’autres circonstances la décision de recourir par la voie haute devra être discutée (Dystocie dynamique, R.P.M. de plus de 24 h sans travail spontané, Primiparité, Prématurité…). Quoiqu’il en soit la décision de passer par la voie haute sera d’autant plus aisée à prendre que ces éléments seront associés.
    ♦ Si le pronostic d’accouchement par voie basse est bon et que le travail évolue normalement, on le surveillera comme d’habitude (cfr. chap. 2) . ♦ Si le travail évolue bien, on prendra un abord veineux avec 1l de sérum glucose 5% en fin de dilatation. A dilatation complète, on y ajoutera 10 U.I. d’ocytocine, et on réglera le débit, pour prévenir toute panne contractile pendant phase d’expulsion. On placera la


parturiente sur la table d’accouchement et on fera une rupture des membranes (celles-ci devront rester intactes, dans la mesure du possible, jusqu’à dilatation complète). On fera ensuite pousser la parturiente et au moment où le siège fera bomber le périnée on pratiquera une large épisiotomie. On laissera enfin évoluer le foetus (sous les seules poussées de la mère) jusqu’à l ‘apparition des pointes des omoplates. L’accoucheur saisira alors le foetus par les cuisses et basculera son dos vers le ventre de sa mère pour permettre le dégagement de la tête dernière (manoeuvre de BRACHT).
Si au cours de l’expulsion le dos du foetus a tendance à tourner en postérieur vers le sacrum maternel, l’accoucheur devra immédiatement intervenir pour le ramener en avant en lui faisant faire une rotation de 180°. Il abaissera ensuite les bras avant d’extraire la tête dernière selon les manoeuvres de MAURICEAU (le foetus sera placé à cheval sur l’avantbras droit. L’index et le médius de cette main seront introduits dans la bouche à la base de sa langue. Le médius et l’annulaire de la main gauche écartés seront posés sur les épaules foetales. L’accoucheur exercera une flexion de la tête foetale en appuyant sur la base de la langue, puis une traction vers le bas tout en basculant le dos du foetus vers le ventre de sa mère).
L’accoucheur devra aussi recourir à ces dernières manoeuvres en cas d’arrêt de progression du mobile foetal.
5.6. PRESENTATION TRANSVERSALE OU DE L’EPAULE
A) Diagnostic

  • Repères : – externes: tête et dos – interne : épaule
  • Examen obstétrical : le détroit supérieur est déshabité avec absence du pôle foetal au fond de l’utérus. Les pôles foetaux sont palpés dans les flancs et les B.C.F. sont perçus du côté du dos foetal. • Au T.V.: les membranes sont bombantes et on palpe parfois les membres foetaux. Si les membranes sont rompues, on palpe le moignon de l’épaule, le creux axillaire, le gril costal et parfois un membre supérieur qui peut s’extérioriser hors du vagin (épaule négligé). • Examens para cliniques: le diagnostic sera confirmé par l’échographie ou la Rx. abdomen à blanc.
    B) Prise en charge
    En cas de doute, on fera une radiographie abdomen à blanc ou une échographie pour confirmer le diagnostic. Une césarienne urgente sera pratiquée.
    On devra toujours prendre le soin de noter la position de la tête foetale avant l’intervention. Cette précaution permet d’extraire rapidement le foetus en podalique, sauf si la tête est plus accessible. Sinon on perdra beaucoup de temps à chercher un point d’appui sur le foetus alors qu’entre-temps l’utérus se rétracte rendant ainsi l’extraction du foetus plus laborieuse.


En cas d’épaule négligé, il est important de désinfecter au préalable le membre extériorisé avant la césarienne. Ce geste évitera d’apporter les microbes de l’extérieur vers la cavité utérine avec comme conséquence une endométrite voire une péritonite post-césarienne. On pratiquera une incision transversale arciforme qu’on pourra prolonger longitudinalement vers le haut à partir de son milieu en cas de difficulté d’extraction foetale (incision en T renversé).