6. MENACE D’AVORTEMENT

A) Diagnostic
6.1. PHASE DE MENACE

• Plaintes :
• Hémorragie génitale d’importance variable parfois répétée, faite de sang rouge ou noire ou tout simplement des pertes séro-sanguinolentes • Douleurs au bas-ventre et au dos d’intensité variable, mais lorsqu’elles deviennent de plus en plus fortes elles annoncent souvent un avortement inéluctable – A l’examen clinique :
• la région hypogastrique est très sensible, et on peut palper des contraction utérines douloureuses parfois régulières. • Au spéculum: le col peut être ouvert avec protrusion des membranes, • Au T.V.: on peut noter des modifications du col (effacement et dilatation à des degrés divers) et palper les parties foetales au travers des membranes. Le volume de l’utérus est souvent compatible avec l’âge présumé de la grossesse
  6.2. AVORTEMENT
• Plaintes:
• hémorragie génitale souvent abondante avec expulsion de l’embryon ou du foetus pouvant être précédée d’une perte des eaux • les contractions deviennent de plus en plus intenses et de plus en plus regulières. Les douleurs hypogastriques baissent généralement d’intensité après l’expulsion de l’oeuf – Examen clinique
• Au spéculum: le col est entrouvert, avec parfois une hémorragie génitale ex-utero ou la présence des debris trophoblastiques ou placentaires dans le canal cervical (avortement incomplet). • Au T.V.: le col est dilaté et la région isthmique distendue par l’oeuf. Mais en cas d’avortement incomplet on peut palper des débris ovulaires dans le canal cervical ou dans la cavité utérine N.B.: En cas d’avortement tardif, les mécanismes se déroulent comme pour un accouchement à terme.
  B) Prise en charge

1. MENACE D’AVORTEMENT
   a) si la grossesse est jeune (1er trimestre):

• On devra d’abord s’assurer rapidement de la vitalité du produit de conception (Doppler, Echo)

• Si le produit de conception n’est pas viable, on stoppera éventuellement les antispasmodiques et on laissera se poursuivre le processus jusqu’à l’avortement, sinon on évacuera l’utérus artificiellement. • Si le produit de conception est viable, ♦ on prescrira un repos physique et sexuel de préférence à l’hôpital ♦ on donnera un progestatif : R/ Progestérone ordinaire: 3 x 50mg I.M. jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie
  ou R/ Proluton dépôt* : 500 mg I.M./j jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie ensuite 250 à 500mg I.M. 1 à 2 fois par semaine
  ou R/ Utrogestan*: 3 x 1à 2dr de 20 mg/j p.o. ou intra-vaginal
• un antispasmodiques
  R/ Spasmavérine* , Spasmo Cibalgine, Spasfon etc.: suppo ou co (3 à 4 x/ j)
• un sédatif:
  R/ Diazépam: 5 à 10 mg p.o. (1 à 2x/ j) ou Atarax*: 10 mg/j le soir
  N.B.: Si on ne dispose pas d’un échographe, on fera le T.V. une fois /semaine.
• Si au bout de 2 semaines le volume utérin augmente régulièrement, il est fort probable que la grossesse soit évolutive. Il faudrait donc donner des progestatifs comme ci-haut. • S’il n’augmente pas avec persistance des métrorragies faites de sang noirâtre, il y a de fortes chances que cette grossesse ne soit pas évolutive. Une interruption de la grossesse sera décidée après qu’on se sera assuré de sa non évolutivité. – En cas de béance, on fera un cerclage après avoir obtenu la tocolyse
  b) Si grossesse avancée (cfr. accouchement prématuré)

1. AVORTEMENT

• Si l’avortement est en cours ou est inévitable (hémorragie génitale abondante, dilatation cervicale de + de 4 cm, , rupture des membranes, produit de conception dans le canal cervical ou en partie dans le vagin), on laissera évoluer le processus jusqu’à l’expulsion complète du produit de conception puis on pratiquera un curetage de révision utérine si nécessaire. Le produit de curetage devra faire l’objet d’un examen anatono-pathologique. • Si l’avortement s’est déjà produit (hémorragie génitale minime, diminution du volume de l’utérus, débris trophoblastiques dans le canal cervical…) et qu’on est sûr qu’il y a quelque chose dans la cavité utérine (débris ovulaires objectivés à l’examen clinique ou à l’écho) on fera une aspiration ou à défaut un curetage utérin. S’il n’y a rien dans la cavité utérine on s’abstiendra de toute manoeuvre intra-utérine, car risque important de synéchies utérines.
• S’il s’agit d’un avortement provoqué incomplet : ♦ On devra d’abord s’assurer de l’absence d’une perforation utérine ou d’une péritonite (absence de fièvre, abdomen non ballonné et indolore, pas d’épanchement péritonéal ni de défect à l’écho)

♦ On instaurera ensuite une antibiothérapie à forte dose pendant 24h à 48h R/ Augmentin* : 3 x1g/j en I.V.D. ensuite p.o. après 72h
ou R/ Ampicilline : 3 x2 g I.V.D. + Genta: 2 x80 mg I.M. + Flagyl: 3 x500 mg/j en perfusion ou R/ Dalacin: 3 x 300 à 600 mg/j en I.M. + Genta: 2 x 80 mg/j en I.M
♦ On ne fera enfin une révision utérine qu’après refroidissement de l’infection ou si besoin après administration d’antibiotique à large spectre en bolus. L’antibiothérapie sera poursuivi jusqu’au 7ème ou 10ème jour. ♦ S’il y a une perforation utérine, on pratiquera une laparotomie exploratrice et on fera une révision utérine sous contrôle manuel et visuel suivie d’une hystérorraphie après ravivement des berges de la perforation en l’absence de toute infection utérine. ♦ S’il s’agit d’une péritonite post-abortum, on pratiquera une laparotomie exploratrice, après une bonne réanimation qui est le gage de la réussite du traitement. On fera si possible une réparation des lésions utérines et intestinales éventuelles. Une hystérectomie sera décidée si l’utérus ne peut être conservé (gangrène utérine). On nettoiera abondamment la cavité abdominale avec du sérum physiologique tiède et on placera des drains aspiratifs. Un traitement antibiotique à large spectre sera instauré en attendant les résultats examens bactériologiques du pus prélevé au cours de l’intervention pour réajuster le traitement.
c) Avortements à répétition
La cause est parfois évidente (H.T.A., Diabète, infection urinaire, paludisme…), mais bien souvent elle est inapparente. On devra alors faire quelques examens sérologiques (recherche des anticorps anti: toxoplasmose, rubéole, syphilis, rickettsiose; dosage des anticorps antiphospholipides…) et si nécessaire traiter la cause avant d’autoriser une grossesse ultérieure.