2. CONSULTATIONS PRÉNATALES (C.P.N.)

A. BUTS :

  • Poser le diagnostic de la grossesse et d’en préciser le terme • Suivre l’évolution de la grossesse et dépister les pathologies qui lui sont associées • Établir le pronostic d’accouchement par voie basse en fonction des éléments cliniques et para cliniques retenus.
    B. PRATIQUE DES C.P.N.
    1) A la première consultation, on établira la fiche des C.P.N.
  • On demandera:
  • l’âge de la gestante • son état civil (mariée?, célibataire?, vit-elle en concubinage?) • la date des dernières règles (D.D.R.) et on calculera la date probable d’accouchement (D.P.A.) • les plaintes du jour – On s’informera sur les antécédents de la gestante:
  • Médico-chirurgicaux: les pathologies qui peuvent retentir sur l’évolution de la grossesse (H.T.A., diabète, asthme, T.B.C. évolutive, infection à V.I.H., syphilis, cardiopathie, sicklanémie, etc.), les traumatismes (fracture du bassin…), les troubles psychiatriques, les interventions chirurgicales (opération à coeur ouvert…), séquelles de poliomyélite ou d’accident. Les allergies, les différents vaccins reçus, une transfusion éventuelle ainsi que son indication. • Gynéco-obstétricaux : le nombre d’accouchements antérieurs ainsi que le poids de chaque enfant à la naissance, le lieu d’accouchement (village ou hôpital de ville), l’âge de la grossesse au moment de l’accouchement, le mode d’accouchements antérieurs (si césarienne en connaître l’indication, eutocie, siège, ventouse ou forceps), le nombre d’enfants vivants et/ou morts ainsi que la cause éventuelle du décès, l’accouchement des enfants malformés, les accidents de la délivrance (hémorragie importante ayant nécessité ou non une transfusion sanguine ou un curetage dans le post-partum), le nombre d’avortements ainsi que le mode et éventuellement la méthode utilisée, l’âge de la grossesse au moment de l’avortement, les interventions sur le périnée (périnéorraphie) ou sur le col (trachélorraphie, conisation, amputation) , les caractéristiques du cycle menstruel (longueur du cycle, régularité, durée et quantité des règles), et éventuellement la méthode contraceptive utilisée. – En complètement d’anamnèse, on se renseignera chaque système en insistant surtout sur les problèmes gynécologiques: les pertes vaginales anormales (leucorrhées, hémorragie génitale…), les contractions utérines, le transit vésical (mictalgies, dysurie, pollakiurie), le transit intestinal (constipation, fréquente au cours de la grossesse)…,. ainsi que la perception

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des mouvements foetaux (date approximative du début). On se renseignera aussi sur le caractère désiré ou non de la grossesse.

  • On fera un examen clinique général complet de la tête aux pieds:
  • État général, poids, taille, T.A., pouls, coloration des muqueuses et téguments, examen de la bouche (carie dentaire ?) et du cou (goitre?) • Auscultation cardio-pulmonaire • Examen des seins (qu’on oublie très souvent de faire pendant la grossesse). • Examen de l’abdomen: inspection à la recherche des cicatrices ou autres anomalies abdominales, palpation de l’abdomen pour rechercher une hépato-splénomégalie ou toute autre masse abdominale anormale. • Examen des membres inférieurs à la recherche des oedèmes , des varices, d’une une boiterie éventuelle, etc. – On fera enfin un examen obstétrico-gynécologique :
  • On mesurera la hauteur utérine, on explorera les flancs de l’utérus pour rechercher la position du dos foetal en vue d’ausculter les B.C.F., on recherchera la présentation, on déterminera le degré d’engagement, enfin on recherchera la présence des C.U. à la palpation de l’utérus. • On examinera le périnée pour évaluer la longueur ano-vulvaire, on recherchera les cicatrices d’épisiotomie ou des déchirures suturées ou non, les infections (herpès génital, condylome acuminé, ulcérations syphilitiques…) • On fera un examen au spéculum : aspect de l’épithélium vaginal, recherche des leucorrhées et des anomalies anatomiques du vagin (diaphragme, vagin double…), la position et l’aspect du col utérin (sain?, béant?, ectropion ou cervicite?, déchirure?, brèche?, sténose?) • Au T.V. : on évaluera la souplesse du périnée, la longueur, la position, la consistance et la dilatation du col, l’état des membranes (si col dilaté), le type de présentation et son degré d’engagement dans le pelvis; on terminera l’examen gynécologique par l’exploration du bassin et des points urétéraux inférieurs. – A l’issu de l’examen clinique et obstétrical, on demandera quelques examens complémentaires:
  • L’exploration endo pelvienne du bassin pourra être complétée par une pelvimétrie externe • Examens de routine: ♦ Hb, Ht,G.S.+Rh, G.E., E.C.B.U. ♦ Albuminurie et glycosurie ♦ Examen direct des selles • Examens spécialisés: ils seront orientés en fonction des plaintes, des antécédents, de l’état clinique de la gestante, ainsi que de la pathologie associée à la grossesse: Échographie, Uroculture, Coombs indirect, (-foeto-protéine, Anticorps Anti

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Toxoplasma gondii, Anticorps anti-Rubéole, V.D.R.L. et T.P.H.A., Glycémie à jeun et/ou H.G.Po., Uricémie, F.V. à frais, E.L.I.S.A., etc. – On entretiendra enfin la gestante sur l’hygiène de la femme enceinte (conseils sur l’alimentation, les rapports sexuels, l’hygiène corporelle…) et on la préparera psychologiquement à l’accouchement.
La gestante sera revue en déans 1 semaine avec les résultats des examens demandés, et un R.D.V. lui sera donné pour la prochaine C.P.N.
2) Les consultations ultérieures seront fonction du moment de la première C.P.N.
En Afrique les gestantes, sutout les multipares, sont habituées à ne présenter aux C.P.N. que vers le dernier trimestre de la grossesse. Il faudrait donc les motiver pour qu’elles puissent consulter dès qu’une aménorrhée est constatée.

  • Si la première C.P.N. a eu lieu au 1er trimestre de la grossesse, la gestante sera revue aux 4è mois, 6è mois, 7è mois, 8è mois, à 8 mois 1/2 et au 9è mois. • Si la 1ère C.P.N. a eu lieu au 2è trimestre de la grossesse, la gestante sera revue au 6è mois, ensuite plus tard comme ci-haut. • Si la 1ère C.P.N. a eu lieu au 3è trimestre, il serait plus judicieux de revoir la gestante toutes les 2 semaines, voire toutes les semaines si nécessaire. Dans tous les cas, les rendez-vous seront d’autant plus rapprochées (toutes les 1 à 2 semaines) que l’évolution de la grossesse poserait des problèmes.
    A chaque consultation:
  • On demandera les plaintes du jour • On pesera la gestante (la prise pondérale ne devra pas dépasser 500g/sem soit 2 kg/mois) • On prendra la T.A.(elle devra rester inférieure à 140/90 mmHg) • On fera un examen clinique général et on recherchera systématiquement les oedèmes des membres inférieurs • On fera un examen obstétrico-gynécologique: (T.V. systématique pour dépister la béance cervico-isthmique surtout en fonction des antécédents obstétricaux, et particulièrement en cas de menace de fausse couche et d’accouchement prématuré) • On fera l’albuminurie et la glycosurie • On dépistera et traiter l’anémie, les leucorhées et les vaginoses, les infections urinaires, les parasitoses intestinales, la malaria… • On prescrira une supplémentation systématique en fer et acide folique dont les besoins sont accrus pendant la grossesse • On demandera une radiopelvimétrie à partir de la 36è semaine en cas de suspicion d’une anomalie du bassin, d’une macrosomie en vue d’une confrontation céphalo-pelvienne de MAGNIN, ainsi qu’en cas de présentation de siège chez une primipare.

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La gestante sera vaccinée suivant le calendrier ci-bas:

  • V.A.T.1: à la 1ère C.P.N. • V.A.T.2: 4 semaines après V.A.T.1 • V.A.T.3: 6 mois après V.A.T.2, ou à la prochaine grossesse • V.A.T.4: 1 an après V.A.T.3, ou à la prochaine grossesse • V.A.T.5: 1 an après V.A.T.4, ou à la prochaine grossesse Si la gestante a été correctement vaccinée contre le tétanos (5 vaccins), elle sera protégée à vie et il ne sera donc plus nécessaire de la revacciner lors des grossesses ultérieures.
  • A la dernière C.P.N., on établira le pronostic d’accouchement par voie basse en fonction des antécédents, de la présentation, des éléments du bassin, et de la pathologie associée à la grossesse. – La gestante devra être hospitalisée entre la 37è et la 38è semaines si elle est porteuse d’un utérus cicatriciel, voire plus tôt en cas de grossesse pathologique (diabète, prééclampsie, drépanocytose…). Dans tous les autres cas la gestante sera hospitalisée à la 41è semaine si le travail ne s’est pas déclenché spontanément en vue d’une induction de travail après préparation du col.
  • Les gestantes porteuses d’une grossesse à haut risque devront absolument être suivies et accoucher dans un centre disposant d’une salle d’opération fonctionnelle 24h / 24, d’une banque du sang et des moyens adéquats de réanimation. Il s’agit de gestantes:
  • qui ont des A.T.C.D. de: prématurité, M.F.I.U., R.C.I.U., macrosomie, césarienne ou rupture utérine réparée, traitement pour stérilité, incompatibilité foeto-maternelle, diabète, H.T.A, cardiopathie, avortement à répétition, etc.; • qui présente au cours de la grossesse en cours une anomalie: grossesse multiple, prééclampsie, trouble de la glycorégulation, présentation anormale irréductible, macrosomie foetale ou retard de croissance intra-utérin, polyhydramnios ou oligohydramnios, malformation foetale, anémie, etc.; • trop jeunes (> 16 ans), grandes multipares ou primipares âgée (plus de 30 ans), petites de taille (> 150 cm)…