4. TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT

A) Diagnostic

• Plaintes :
• Douleurs intermittentes spontanées et involontaires siégeant au dos et au bas-ventre, régulières et augmentant progressivement de durée, d’intensité et de fréquence à mesure que le travail évolue • Perte du bouchon muqueux mélangé ou non au sang • Parfois perte des eaux, pollakiurie ou diarrhée – Examen obstétrical et gynécologique:
• Au palper abdominal, l’utérus se contracte et se relâche à intervalles réguliers • Au T.V.: le col est effacé et dilaté (on notera l’importance de la dilatation, l’état des membranes, le type de présentation, la position et le degré d’engagement du mobile foetal dans le pelvis)
  B) Prise en charge d’une parturiente qui vient pour accoucher
  Dès la réception à la salle d’accouchement, on fera un prélèvement des urines pour la recherche des protéines et du sucre, un prélèvement de sang pour faire le G.S.+Rh (s’il n’est pas connu ou s’il est douteux) ainsi que le dosage de l’hémoglobine.
  Entre-temps, on examinera attentivement sa fiche des C.P.N. afin d’en tirer les renseignements utiles sur l’évolution de la grossesse (les pathologies gravidiques, les différents examens faits, traitements administrés pendant la grossesse, la décision obstétricale prise, etc.)
  Si la parturiente n’a pas suivi les C.P.N. ou les a suivi ailleurs et qu’elle ne dispose pas d’une fiche ou d’une note de transfert explicite, on reprendra l’anamnèse (cfr. chap. 1) et on établira le dossier obstétrical
• On demandera le motif de la consultation (douleurs de travail, perte des eaux, hémorragie génitale, etc.) • On fera un examen clinique général: État général, poids , taille, T.A., pouls, T°, coloration des conjonctives et muqueuses…, auscultation cardio-pulmonaire, examen de l’abdomen, recherche des O.M.I, des varices ou d’une boiterie éventuelle • On fera ensuite un examen obstétrical: mesure de la H.U., auscultation des B.C.F, recherche du type de présentation, évaluation du degré d’engagement du mobile foetal, et l’évaluation des contractions utérines au palper abdominal (intensité et fréquence). • On fera enfin un examen gynécologique complet: ♦ Inspection de la vulve: Condylome? Herpès? Ulcération? Tuméfaction de la glande de Bartholin? Trophicité de la cicatrice périnéale, etc. ♦ Examen au spéculum : diaphragme vaginal?, aspect du col (multi ou nullipare?, sain ou infecté?, déchirure ou brèche?, hémorragie?, écoulement du liquide amniotique dont on notera l’aspect: clair, méconial ancien ou frais, l’abondance et l’odeur…)

♦ Au T.V.: on évaluera la souplesse du périnée, la longueur, la position, la consistance, la dilatation du col, l’état des membranes (si col dilaté), le type de présentation, la position et le degré d’engagement du mobile foetal dans le pelvis, on recherchera éventuellement la classique sensation matelassée dans les cul-de-sac vaginaux en cas de suspicion de P.P.V., on terminera l’examen par l’évaluation du bassin. • On lui fera un rasage vulvo-périnéale suivi d’un lavement avec 2 litres d’eau tiède (sauf si les membranes sont déjà rompues ou si la dilatation est très avancée: > 6 cm) pour éviter la défécation combien désagréable pour l’accoucheur au moment de l’expulsion foetale A l’issu de cet examen on établira le pronostic d’accouchement par voie basse en fonction des antécédents, des éléments de l’examen clinique général et obstétrico-gynélogique:

• Si l’accouchement par voie basse est impossible ou trop risqué pour la mère et/ou pour le foetus, on pratiquera une césarienne • Si par contre l’accouchement par voie basse est possible et sans danger pour la mère et/ou pour le foetus , on établira un partogramme sur lequel seront consignés les résultats des examens régulièrement faits ainsi que les différents traitements administrés. Si on utilise le partogramme de FRIEDMAN, on tracera la ligne d’attention 2 h en retrait de la dilatation dès le moment où celle-ci aura atteint 3 ou 4 cm. La pente devra tenir compte d’une vitesse minimale de dilatation de 1 cm/h. On tracera la ligne d’action, parallèle à la première, 4 heures à la droite de celle-ci. Toutes les fois que cette ligne d’action sera atteinte, l’accoucheur devra prendre une décision appropriée à chaque cas.
• La surveillance du travail consistera en: ♦ la prise des signes vitaux et la quantification de la diurèse toutes les heures ♦ l’évaluation du tonus utérin et des C.U. (nombre, durée, intensité et fréquence) ♦ l’auscultation des B.C.F toutes les 15 à 30 minutes de préférence en fin de contraction pour pouvoir déceler les ralentissements tardifs éventuels ♦ l’évaluation de la progression de la dilatation et de la descente du mobile foetal par le T.V. toutes les 1 à 3 heures selon la phase du travail et la parité de la parturiente. Pendant le travail, la parturiante.on
  ne devra pas permettre à la parturiente de déambuler, car cette pratique loin d’apporter un bénéfice sur l’évolution du travail, peut s’avérer dangereuse si les membranes venaient à se rompre avec risque de procidence du cordon
• Si les C.U. sont insuffisantes ou si la progression de la dilatation est trop lente, on procédera à une R.A.P.E. (si toutes les conditions sont réunies) après 4 cm en vue d’accélérer le travail. Si malgré cela l’évolution du travail ne s’améliore pas on placera un Theobald après avoir exclu une D.F.P.. • On usera des antispasmodiques (Buscopam, Spasmalgine, Spasfon*…), surtout si le col est spastique ou oedematié,. • On administrera , si besoin, 10 mg de Diazépam après 4 cm de dilatation, surtout si la parturiente est très agitée ou anxieuse, (sauf si le travail est avancé ou si l’accouchement est imminent à cause du risque de somnolence de l’enfant à la naissance ).
  REMARQUE : Une parturiente ne peut travailler plus de 24 h; mieux la durée du travail ne peut dépasser 15 heures chez une multipare et de 18 heures chez une primipare. Il est aberrant

voire même dangereux de chercher à obtenir à tout prix un accouchement par voie basse quel que soit l’état de l’enfant à la naissance.

• Si au cours du travail il survient une S.F.A., une D.F.P., une procidence du cordon, une pré-rupture utérine, etc.; on devra pratiquer une césarienne d’urgence. • Si par contre le travail évolue sans problème, à dilatation complète, on placera la parturiente sur la table d’expulsion et on videra sa vessie, si nécessaire. Entre-temps, on désinfectera la vulve au Cetavlon* ou à la Bétadine*, et on apprêtera le matériel (2 pinces de Kocher, 1 paire de ciseaux droits et quelques compresses stériles). Si les membranes sont encore intactes, on devra les rompre. On fera pousser la parturiente pendant les C.U., après avoir exclu une D.F.P.. On lui demandera de bloquer la respiration et de pousser en soulevant la tête sans décoller les épaules du plan de la table d’accouchement. Une épisiotomie sera pratiquée, si nécessaire, au moment où la tête foetale fera distendre le périnée pour prévenir toute déchirure.
• Si l’enfant n’est pas expulsé après la première tentative, on demandera à la parturiente de respirer amplement et dès que les contractions utérines réapparaîtront on recommencera le processus jusqu’à l’expulsion de la tête foetale. Une fois la tête foetale hors de la vulve, la parturiante devra arrêter de pousser. L’accoucheur complétera la rotation de restitution de manière à placer la tête foetale transversalement, ensuite il exercera une traction douce de la tête vers le bas pour dégager l’épaule antérieure, puis une traction vers le haut tout en protégeant le périnée pour dégager l’épaule postérieure, enfin il extraira le reste du corps hors des voies génitales maternelles. La période d’expulsion ne devra cependant pas excéder 15 minutes en cas de S.F.A. et 30 minutes dans les autres cas, sinon on devra reconsidérer le cas.
• Après l’expulsion du foetus, le nouveau-né sera saisi par les pieds, tête en bas, pour favoriser l’écoulement des mucosités oro-pharyngées, ensuite on lui transfusera le sang du cordon, avant de le sectionner entre 2 pinces de Kocher ou 2 clamps à 10 cm de son insertion sur l’abdomen. Il sera recueilli par l’aide accoucheur dans une alèse stérile et placé sur la table de réanimation sous une lampe chauffante à l’abri des courants d’air. On le nettoiera sans cependant lui enlever le vernix caseosa qui le protège du refroidissement. On aspirera les sécrétions à l’aide d’une poire ou d’un aspirateur électrique en commençant par la bouche , l’arrière-gorge et si possible l’estomac enfin le nez et le pharynx. Une fois que l’enfant sera désencombré, on pourra alors ligaturer le cordon ombilical avant d’y placer un pansement stérile. Pendant ce temps on calculera le score d’APGAR à la 1ère, 5è et 10è minute. On lui instillera ensuite une goutte d’un collyre antiseptique (Nitrate d’argent, Pénicilline, Oxytétracycline) dans chaque oeil. On fera un examen minutieux et complet du nouveau-né à la recherche des malformations congénitales apparentes avant de le peser et de le mesurer nu. Le nouveau-né sera enfin chaudement habillé. Entre-temps l’accoucheur continuera à surveiller l’accouchée en attendant la délivrance, elle devra se faire dans un délai de 45 minutes après l’expulsion du foetus. Dépassé ce délai, il devra intervenir (cfr. hémorragie de la délivrance). Le décollement placentaire se signale par un écoulement sanguin hors de la vulve, la descente du cordon ombilical, ou lorsqu’on refoule l’utérus vers le haut, le cordon ne remonte plus.
  L’accoucheur empoignera alors le fond de l’utérus et l’exprimera pour chasser le placenta et les caillts sanguins hors des voies génitales.

• Après la délivrance, le placenta sera débarrassé des caillots sanguins, examiné avec ses membranes y compris le cordon ombilical à la recherche des anomalies pouvant expliquer certaines situations anormales observées avant l’accouchement. Il sera enfin mesuré avant d’être pesé. S’il est complet, on donnera à l’accouchée 1 amp de Méthergin* (0,2 mg) ou d’Ergométrine* (0,5 mg ) en I.M. ou I.V. S’il est incomplet, on fera un curage digital ou une révision utérine sous anesthésie générale avec la grosse curette de BUMM. Si les membranes sont retenues il ne sera pas nécessaire de faire un curetage, car elles seront expulsées dans le post-partum. Toutefois un curage digital ne serait pas un geste de trop. • On suturera éventuellement la plaie d’épisiotomie ou de déchirures périnéale, vaginale ou cervicale. Après la toilette vulvaire on lui placera une garniture stérile avant de la remettre sur un lit. – Il est de coutume dans nos maternité de remettre les nouveau-nés auprès de leurs mères après l’accouchement sauf s’ils posent des problèmes ou s’il y a une contre-indication (T.B.C. ouverte ou toute autre maladie contagieuse, troubles psychiatriques ou de la conscience…)
• L’accouchée sera gardée en observation pendant 2 heures pendant lesquelles on surveillera la T.A., la T°, le pouls, l’état des conjonctives, le globe de sécurité et l’hémorragie génitale. Si tout va bien, elle sera transférée dans la salle commune ou dans une chambre privée. Elle pourra dès lors mettre le nouveau-né au sein pour favoriser une montée laiteuse rapide.
• Il est important dans notre milieu de prescrire une antibiothérapie systématique à large spectre dans le post-partum (3 x1g d’Ampicilline p.o./j ou 2 x1g d’Amoxycilline p.o. pendant 5 jours). On associera à ce traitement un utérotonique ( Méthergin*: 3 x1 à 2co/j ou 3 x 10 à 20 gouttes/j pendant 3 j), ainsi qu’une une supplémentation en fer et en acide folique compte tenu de la carence si fréquente de ces 2 éléments dans notre milieu aggravée aussi par la grossesse.
• On conseillera à l’accouchée un lever précoce pour prévenir les thrombophlébites.
  Une alimentation habituelle lui sera recommandée avec cependant beaucoup de boissons ( eau, thé , lait, jus…) pour favoriser la montée laiteuse.
• Elle pourra prendre sa première douche dès que possible, mais elle ne pourra se laver dans une baignoire qu’après tarissement complet des lochies pour éviter une infection génitale par voie ascendante.
• Chaque jour, on fera la toilette vulvaire matin et soir à la Bétadine* ou au Mercurochrome à l’eau sans l’introduire dans le vagin. Après séchage on placera une garniture vulvaire stérile.
• On surveillera la T.A., la T°, la coloration des conjonctives et muqueuses, la montée laiteuse, l’involution utérine, les lochies (aspect, odeur, et abondance), l’état de la plaie d’épisiotomie ou de déchirure périnéale sans oublier les hémorrhoïdes, on recherchera enfin les thromboses veineuses (palpation des mollets et des creux poplités).
• On surveillera le nouveau-né: la respiration, le teint, la vigeur du cri et des tétées, l’émission des urines et des selles…

• L’accouchée pourra sortir de la maternité au 3è jour. Les fils de la plaie d’épisiotomie seront enlevés au 7è jour du post-partum.
• A la sortie de la maternité, on donnera à l’accouchée des conseils sur l’alimentation, l’allaitement. On lui déconseillera le massage utérin à l’eau chaude (pratique très courante chez nous), car la vasodilatation et le relâchement utérin qu’elle provoque aggrave l’hémorragie utérine et donc l’anémie du post-partum.
• Les rapports sexuels ne devraient (pour les plus pressés) reprendre qu’après le tarissement complet des lochies.
• Un rendez-vous de consultation postnatale sera donné 6 à 8 semaines après l’accouchement à la sortie de la maternité. Au cours de celle-ci, on fera un examen clinique complet, un examen des seins ainsi qu’un examen gynécologique pour vérifier si les organes génitaux ont retrouvé leur état anatomique d’avant la grossesse. En cas de nécessité on prescrira une méthode contraceptive (cfr. planning familial).